2023年正藍旗老年人意外傷害 保險實施方案

　　一、重要意義

　　開展老年人意外傷害保險工作，是應(yīng)對人口老齡化帶來?的養(yǎng)老、醫(yī)療等方面社會風(fēng)險，推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險?服務(wù)業(yè)融合發(fā)展的客觀需要。據(jù)2023年統(tǒng)計數(shù)據(jù)我旗60周?歲(含)以上戶籍老年人口數(shù)為16404人，老年人由于身體?機能下降，在日常生活中遭受意外傷害的風(fēng)險要遠高于其他?年齡群體，由此產(chǎn)生的費用支出不僅給基本社會保障帶來壓?力，也增加了老年人的家庭經(jīng)濟負擔(dān)。開展老年人意外傷害?保險工作有利于緩解社會保障壓力，提高老年人及其家庭抗?風(fēng)險能力，減少老年人因意外傷害引發(fā)的矛盾和糾紛促進社會和諧穩(wěn)定。

　　二、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)?養(yǎng)老保險的實施意見》(內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕179號)、《內(nèi)蒙古?自治區(qū)關(guān)于開展老年人意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見》(內(nèi)?老齡辦發(fā)〔2017〕1號)、《關(guān)于印發(fā)“內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人?意外傷害保險實施方案”的通知》(內(nèi)老齡辦發(fā)(2018)2號)?等政策法規(guī)。以實際行動落實十九大報告提出的“積極應(yīng)對?人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。

　　三、主要內(nèi)容

　　(?一)工作目標

　　進一步完善政府引導(dǎo)、市場運作、體現(xiàn)公益、投保自愿?相結(jié)合的老年人意外傷害保險制度，積極探索政府補貼、社?會贊助和個人出資購買等多種形式的意外傷害保險參保機?制，以及開展針對特殊困難群體和重點優(yōu)撫對象等老年人的?意外傷害保險統(tǒng)保工作，鼓勵保險公司為老年人提供價格優(yōu)?惠、保障全面的老年人意外傷害保險服務(wù)。逐步實現(xiàn)老年人意外傷害保險多方式全覆蓋。

　　(二)保險方案

　　1、?參保條件：被保險人為具有正藍旗戶籍，年齡在60周歲(含)以上的老年人。

　　2、?保險責(zé)任：被保險人在全國范圍內(nèi)(港、澳、臺除外)遭受意外傷害導(dǎo)致身故、傷殘或入院治療的，由保險人向被保險人依據(jù)合同約定給付意外身故保險金、意外傷害保險?金或意外醫(yī)療保險金。意外傷害包括戶內(nèi)外及公共場所發(fā)生?的意外傷害(如磕碰、高空墜物、走路摔倒、電擊、溺水等)?以及乘坐交通工具、參加公共場所活動、入住養(yǎng)老院、外出旅游、正常生產(chǎn)活動過程中發(fā)生的意外傷害等。

　　3、保險金額：總保額25000元/人，其中意外傷害身故?和傷殘保險金額20000元，意外傷害醫(yī)療(包括門診和住院)保險金額5000元。

　　4、保險費：15元/人/年

　　5、投保方式：實行無清單大保單政府出資統(tǒng)保，2023年度被保險人數(shù)合計數(shù)為16404人。

　　6、保險人：今年開始自治區(qū)不再統(tǒng)一確定投保保險機構(gòu)，?我旗以詢價采購方式，按照競爭性磋商模式選定投保保險機構(gòu)。

　　(三)保費構(gòu)成

　　1、?正藍旗戶籍老年人實行政府出資統(tǒng)保，我旗16404名60周歲以上政府為每人出資15元。

　　2、具有正藍旗戶籍老年人首份保險由政府出資統(tǒng)一購?買，根據(jù)被保險人意愿也可以在此基礎(chǔ)上由個人出資購買最?多3份該意外傷害保險產(chǎn)品或自愿出資購買其它保險產(chǎn)品，并由保險人負責(zé)相關(guān)投保事宜。　

(四)保費繳納方式

　　1、合同期內(nèi)在每一個保險年度結(jié)束前由民政局與保險人為統(tǒng)保人員辦理續(xù)保手續(xù)。

　　2、?政府統(tǒng)保人員由于政策變化及其它客觀原因出現(xiàn)保?費繳納延誤時，保險人不得斷保，但投保人須在保險合同到期后1個月內(nèi)繳納保費。

　　3、?每個保險年度結(jié)束前2個月，民政局要對下一個保險?年度的政府統(tǒng)保人員進行核準并上報盟民政局，防止出現(xiàn)漏保或誤保情等況。

　　(五)理賠處理

　　1、理賠流程

　　保險公司標準的理賠流程包括報案受理、接案受理、處理、審批和結(jié)案五個環(huán)節(jié)。

　　2、?索賠報案

　　當(dāng)發(fā)生保險事故時，以電話方式進行報案，撥打保險公?司客戶服務(wù)專線或撥打?qū)俚胤?wù)人員的電話，接受理賠。

　　3、?理賠資料

　　出險人身份證明原件、復(fù)印件；醫(yī)療費用發(fā)票原件或復(fù)?印件、費用清單；住院完整病歷和出院小結(jié)；診斷證明；意?外事故證明(交通事故、?自然災(zāi)害);被保險人的銀行賬戶?復(fù)印件。被保險人因意外傷害造成身故時，受益人可持相關(guān)材料辦理理賠。

　　4、?理賠時效

　　對于事實清楚、材料齊備的案件，簡易案件2天結(jié)案、常規(guī)案件3天結(jié)案，結(jié)案后5-10個工作日賠款到賬。

　　5、?傷殘鑒定

　　被保險人因意外傷害造成身體傷殘的，應(yīng)在治療的結(jié)束?后，由二級(含)以上醫(yī)院或投保人和保險人雙方均認可的?其它醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)出具能夠證明被保險人傷殘程度?的資料。若保險人和投保人有一方對傷殘程度的認定有異議，則以司法鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)果為準。

　　6、?特殊情況處理

　　被保險人在同一保險年度內(nèi)出現(xiàn)2次以上的意外，均可?申請理賠，但同一意外造成的同一傷害所產(chǎn)生的費用不進行重復(fù)理賠。

　　(六)理賠服務(wù)

　　1、保險人必須嚴格履行投標承諾的所有條款，每個保險年度與民政局簽訂保險合同。

　　2、保險人每季度、半年、年度匯總承保情況，并將理賠等相關(guān)數(shù)據(jù)報投保人備案。

　　3、?保險人需要提供24小時屬地服務(wù)人員的咨詢服務(wù)，?需要設(shè)立投訴受理專線并在公司前臺設(shè)置投訴受理席，以便及時聽取被保險人的訴求并解決相關(guān)矛盾問題。

　　(七)監(jiān)督管理

　　1、投保人對保險人的承保工作開展情況進行全程監(jiān)督，?如保險人的服務(wù)達不到相關(guān)要求，投保人可單方面解除合同，在下個保險年度更換保險人。

　　2、?保險人每年均要對投保老年人的數(shù)據(jù)進行修正，嚴 ?防出現(xiàn)已注銷戶籍、已死亡人員和已取消補貼資格的人員依然在保的問題。

　　四、違約責(zé)任

　　被保險人受到保險合同責(zé)任范圍內(nèi)的傷害后向保險人?申請保險賠償，保險人未按照合同約定為被保險人賠付相應(yīng)?費用的，每逾期一日，保險人應(yīng)向投保人支付應(yīng)賠金額1%?的違約金，逾期超過十五日以上仍未向被保險人賠付相應(yīng)費?用，投保人有權(quán)要求保險人承擔(dān)應(yīng)賠付金額5%的違約金，違?約金不足以彌補被保險人損失的，保險人應(yīng)承擔(dān)被險人由此造成的全部直接及間接損失。

　　五、?爭議解決

　　合作雙方發(fā)生有關(guān)保險爭議時，可通過協(xié)商解決；協(xié)商?不成的，雙方可以向投保人住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　六、工作要求

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各蘇木鎮(zhèn)場民政所要充分認識開展?老年人意外傷害保險工作的重要意義，采取切實有效措施加以推進實施，確保此項工作落到實處。

　　(二)加強宣傳力度。各蘇木鎮(zhèn)場民政所要積極配合保險?公司的宣傳工作，通過多種渠道和方式的宣傳，讓全社會充?分認識為老年人辦理意外傷害保險是經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡?化發(fā)展的客觀要求，了解此項工作的主要內(nèi)容和給廣大老年?人帶來的實惠和安全保障，使老年人意外傷害保險保障家喻戶曉，提高全社會參與的積極性。